机构或部门              流水编号               地区              业务性质          代理            

1．申请人资料:
申请人名称（证件）：                                          
申请人地址（证件）：                                          

2．委托人联系方式
姓名             电话                   传真             手机               E-mail                  
QQ号码                  地址                                        邮编                      

3．申请商标数据
商标名称(中文)                              商标名称(英文)                         
商标图形 （有/无）                    
商品或服务名称，请严格按分类表填写并注上编号：                                                                                      

注册商品类别 注册国家/ 地区                                          
是否要求设计商标图样                  是否要求商标局查询                  

需提供的数据

以公司申请：公司注册证书复印件,商标图样（电子版和书面版），
以个人申请：护照或身份证复印件、商标图样（电子版和书面版）。

费用

商标注册费用                     商标设计费用                    商标查询费用                              

客户确认

我已明白该商标事务法则，并确认以上所提供的数据正确无误。如由数据不实而引起的一切责任或者由于该项申请而产生的其他费用，概由本人负责。
委托人签署                               委托日期                                     

************************************ 公司内部使用 *********************************************
确认人_______总价_______ CO同意办理_______被分配部门或主管_______跟进人_______异地跟进人_______财会部_____/________/____CO同意结单_______CO同意存档_______
已经计入部门业绩（双签）______/_______客户签收_______总经理_______确认人_______
备注：